お名前：

フリガナ：

ご住所：

E-MAIL：

※E-MAILが空欄の場合は返信できませんので返信必要な方は必ずご記入下さい。

TEL：

FAX：

※このページからお申し込み頂いた場合、詳細については後日メール(2日後までには)で

   ご連絡致します。(もしも連絡いかない場合にはご面倒でもお電話でご確認下さい。0194-52-2560)

どちらでも可
電話
メール
※スムーズなお取引には電話連絡をおすすめします。

通信欄：

・商品名
・メーカー
・型式(型番)
・購入年月
・購入価格
・キズ、汚れなど
※複数商品がある場合は、それぞれについて
　ご記入ください。

（希望連絡日時等・・・例：平日20時以降、土日13時〜16時など）